www.orl.it - RICHIESTA DI CONSULENZA VIA INTERNET

segre.gif (6044 byte)

E-CONSULENZA

Questa pagina vi permette di inviare via Internet allo Studio OTORINOLARINGOIATRI ASSOCIATI fondato dal Dottor Mancini la richiesta di una consulenza On-line. Compilate il modulo in ogni sua parte. Esponete il vostro problema in modo dettagliato nella casella apposita ed inviatecelo. Saremo lieti di rispondervi al più presto o di contattarvi personalmente.

DATI PERSONALI

1) INSERISCA QUI I SUOI DATI (Obbligatorio):

Nome e Cognome
Telefono abitazione
Telefono ufficio
E-Mail

2) PROVIENE DA (Facoltativo):

Torino città

Torino cintura

Piemonte

Altro

RICHIESTA

3) RICHIEDE UNA CONSULENZA SPECIALISTICA PER PROBLEMI DI:

	Orecchio
	Gola
	Naso
	Vertigini
	Acufeni
	Neurinoma
	Altri Tumori

4) ESPONGA IL SUO PROBLEMA:

QUALORA IL MODULO NON DOVESSE FUNZIONARE VI PREGHIAMO DI SCRIVERCI DIRETTAMENTE AL NOSTRO INDIRIZZO E-MAIL: info@orl.it

Se desidera inviare immagini di radiografie, TAC o Risonanza magnetica potrà inviare un'e-mail a info@orl.it allegando i files di immagini relativi (si consiglia di usare formati GIF o JPEG).

Prima di spedire documenti di grandi dimensioni vi preghiamo cortesemente di chiamare la nostra segreteria al n. 011 3044000

Le ricordiamo che i dati da lei inseriti su questo modulo sono vincolati al SEGRETO PROFESSIONALE, saranno utilizzati al solo fine di permettere al nostro Studio di contattarla e non saranno divulgati o ceduti a terzi per nessun motivo.