DATI   PAZIENTE

1) INSERISCA QUI I SUOI DATI (Obbligatorio):

2) PROVIENE DA (Facoltativo):

TIPOLOGIA DELLA VISITA

3) HA PROBLEMI CHE COINVOLGONO (Obbligatorio):

4) BREVE DESCRIZIONE DEI SINTOMI (Facoltativo):

SCELTA DEL MEDICO

5) DA QUALE MEDICO PREFERISCE ESSERE VISITATO (Facoltativo) ?

6) E' GIA' PAZIENTE DEL DOTTORE (Facoltativo) ?

SCELTA DEL GIORNO

7) INDICHI IL GIORNO PREFERITO PER LA VISITA E L'ORARIO (Obbligatorio):

8) HA PARTICOLARI ESIGENZE DI ORARIO (Facoltativo) ?

INFORMAZIONI AGGIUNTIVE

9) HA ASSICURAZIONI O CONVENZIONI (Obbligatorio):

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