| E' così chiamata ogni operazione che si esegue sulla "cassa
del timpano" o cavità timpanica cioè sugli spazi aerei e sulle strutture ossee
dell'orecchio medio e della mastoide sia per trattare la malattia che per ricostruirne la
funzionalità. Ciò è stato possibile solo dopo l'introduzione del microscopio operatorio
che risale a molti decenni or sono. Gli otologi hanno così potuto affinare le tecniche
operatorie che in precedenza avevano solo lo scopo di trattare l'infezione, evitare il
rischio di complicazioni esteriorizzando la cavità chirurgica ma non si proponevano il
recupero della funzione uditiva. La timpanoplastica è l'intervento indicato quando
l'infezione cronica dell'orecchio medio o il colesteatoma oltre a perforare la membrana
timpanica, hanno danneggiato la mucosa e distrutto parzialmente o completamente gli
ossicini. Le
principali tecniche di timpanoplastica includono la:
- Timpanoplastiche senza
mastoidectomia
- Timpanoplastica con
tecnica chiusa
- Timpanoplastica con
tecnica aperta
- Tecnica di Bondy
modificata
Indicazioni:
- Otite cronica senza
colesteatoma con danni alla catena ossiculare
- Colesteatoma
- Tumori glomici
timpanici e timpanogiugulari confinati all'orecchio medio
Anestesia:
- locale negli adulti
- generale fino a 16 anni
o in pazienti particolarmente ansiosi ed impressionabili
Tecnica
Le tecniche di timpanoplastica (con o senza mastoidectomia. con tecnica aperta o
chiusa, in tempo unico o a stadi) sono fin dalla loro introduzione oggetto di discussione
tra gli otologi e la loro scelta dipende dalla scuola chirurgica, dall'attitudine
personale, dalle ricerche ed esperienze individuali. A nostro parere non esiste una
singola tecnica o o tipo di operazione prevalente sugli altri e questa opinione deriva
dalla nostra esperienza, basata su migliaia di casi, sul confronto e sulla discussione dei
risultati ottenuti. Questi concetti ci sono stati riconosciuti dalla maggior parte degli
otologi che hanno partecipato all''ultima Conferenza Internazionale sul Colesteatoma
("Fifth Inernational Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery", September
2-6 1996, Alghero, Sardinia, Italy). Il trattamento chirurgico deve essere
individualizzato ed adattato ad ogni paziente ed alla sua patologia. Solo una scelta
accurata dell'operazione più adatta in ogni singolo caso consente di ottenere una
diminuzione percentuale delle recidive, l'eliminazione radicale della patologia, la
riduzione del numero di interventi necessari e delle complicazioni con evidenti vantaggi
per il paziente.
- Timpanoplastica
senza mastoidectomia
Nell'otite cronica senza colesteatoma non è di solito necessario eseguire una
mastoidectomia cioè una pulizia chirurgica dell'osso posto dietro l'orecchio
- Timpanoplastica
con mastoidectomia
In alcuni casi l'infezione, soprattutto se di vecchia data, può invadere ed
interessare l'osso mastoideo producendo fenomeni distruttivi di osteite (infezione
dell'osso) e originando tessuto di granulazione irreversibile. Le stesse considerazioni
sono valide per il colesteatoma che, nella sua rapida crescita, ha carattere altamente
distruttivo e mette a rischio di danni permanenti l'organo dell'equilibrio e dell'udito,
il nervo facciale e il seno sigmoide (la grande vena che drena il sangue dall'interno del
cranio). In tali casi è indicato associare la timpanoplastica alla mastoidectomia.
- Timpanoplastica
in tempo unico
E' l'intervento con cui, con un'unica operazione si elimina l'infezione, si ripara
la perforazione della membrana timpanica e si ricostruisce la catena ossiculare con
l'obiettivo di migliorare così l'udito.
- Timpanoplastica
a stadi
Nell'otite non colesteatomatosa si rende necessaria la stadiazione quando non è
possibile ripristinare il meccanismo uditivo e la membrana durante lo stesso intervento.
E' quindi indispensabile un primo intervento per eliminare la malattia e procedere alla
ricostruzione del timpano. Di solito viene inserito nell'orecchio medio un foglio di un
particolare materiale siliconico che serve a facilitare la cicatrizazione della mucosa
evitando la formazione di aderenze cicatriziali. A guarigione avvenuta, generalmente dopo
8-12 mesi, viene eseguito il secondo tempo funzionale per la ricostruzione della catena
ossiculare ed il ripristino della funzione uditiva.
Nei casi di colesteatoma è sempre indicata una timpanoplastica a stadi:
- per la ricostruzione della catena ossiculare (ossiculoplastica)
- se la mucosa dell'orecchio medio è patologica
- se la staffa è coinvolta dal colesteatoma
- per escludere il colesteatoma residuo
- per controllare il colesteatoma ricorrente
- nel colesteatoma operato con tecnica chiusa
- Timpanoplastica
chiusa
Nella tecnica chiusa la parete ossea del condotto uditivo viene conservata o, se
danneggiata, ricostruita con cartilagine e patè d'osso. Con la tecnica chiusa si cerca di
ripristinare una situazione uguale all'anatomia normale dell'orecchio. La mastoidectomia
consiste nell'apertura microchirurgica di tutte le cellule ossee della mastoide (l'osso
situato dietro l'orecchio) per liberarle del tessuto patologico o dell'infezione. Ne
risulta un'ampia e regolare cavità che non procura alcun disturbo al paziente ed è
collegata all'orecchio medio attraverso le normali vie di comunicazione (aditus ad
antrum). In tal modo è più difficile che la cavità mastoidea possa ammalarsi nuovamente
in forma cronica.
 |
 |
| Timpanoplastica
Chiusa (ICW) - fig. 1: colesteatoma dell'orecchio
medio e della mastoide con erosione della catena
ossiculare e della parete posteriore del condotto uditivo
esterno |
|
| Timpanoplastica
Chiusa - fig. 2: la mastoidectomia viene eseguita per
via reteoauricolare. Si conserva la parete posteriore del
condotto uiditivo esterno e si crea un'ampia cavità
collegata all'orecchio medio |
|
|
|
 |
 |
| Timpanoplastica
Chiusa - fig. 3: al termine della mastoidectomia e
dopo l'asportazione del colesteatoma, si ricostruiscono la
parete posteriore del condotto uditivo esterno e la
membrana timpanica. I residui degli ossicini erosi dal
colesteatoma vengono asportati e di solito si inserisce
nell'orecchio medio un foglio di silastic per favorire una
corretta cicatrizzazione |
|
| Timpanoplastica
Chiusa - fig. 4: 6-12 mesi dopo il primo
intervento, in anestesia locale e per via del condotto,
senza incisioni esterne, si esegue il II tempo funzionale
della timpanoplastica chiusa: l'ossiculoplastica. Durante
questo intervento si cerca di ricostruire la continuità
tra membrana timpanica e gli ossicini e quindi di
ripristinare la funzione uditiva |
|
- Timpanoplastica
aperta
In casi particolari è invece indicata una timpanoplastica associata a
mastoidectomia eseguita con tecnica aperta in cui la parete del condotto uditivo viene
asportata e la cavità mastoidea messa in comunicazione con l'esterno attraverso
l'apertura del meato acustico opportunamente allargato con una particolare tecnica di
rimodellamento, la concomeatoplastica.
|
|
|
| Timpanoplastica
Aperta - fig. 1: un colesteatoma molto esteso con
importante erosione della parete del condotto uditivo
esterno, richiede una tecnica aperta che garantisce una
minor percentuale di colesteatoma ricorrente |
|
| Timpanoplastica
Aperta - fig. 2: la mastoidectomia, eseguita per via
retroauricolare,include l'asportazione della parete
posteriore del condotto uditivo esterno e la creazione di
un'unica ampia cavità chirurgica |
|
|
|
|
Timpanoplastica
Aperta - fig. 3: una cavità grande richiede una buona
ventilazione e quindi una apertura all'esterno più ampia
di quella garantita dal meato acustico esterno naturale. A
tal fine è necessario eseguire una concomeatoplastica
(eliminando i tessuti evidenziati nel rettangolo
colorato)
|
|
| Timpanoplastica
Aperta - fig. 4: il risultato finale è quello di una
cavità ampia con una buona apertura all'esterno. La
ricostruzione della membrana timpanica e l'inserimento di
un foglio di silastic nell'orecchio medio concludono
l'intervento. L'eventuale tempo funzionale (ossiculoplastica)
sarà eseguita in a. locale 6-12 mesi dopo il primo
intervento |
|
La scelta di una
timpanoplastica aperta o chiusa verrà sempre discussa con il paziente e decisa valutando
una serie di fattori che includono l'età e le condizioni generali di salute del paziente,
la presenza di malattia e la capacità uditiva dell'orecchio del lato opposto, l'udito
preoperatorio dell'orecchio da operare e le possibilità di recuperarlo, la conformazione
anatomica della mastoide, gli eventuali interventi otologici precedentemente subiti dal
paziente, le sue esigenze di vita e i suoi interessi sportivi, la presenza di fattori
predisponenti che potrebbero influenzare il risultato chirurgico.
Tecnica
di Bondy Modificata
E' un particolare tipo di timpanoplastica con
tecnica aperta indicata in alcuni casi di colesteatoma in particolare
nei colesteatomi epitimpanici con pars tensa della membrana timpanica
intatta e buon udito preoperatorio. La tecnica originale di Bondy
(1910) è stata modificata e migliorata per consentire, in un unico
intervento, di trattare il colesteatoma, conservare l'integrità della
catena ossiculare e mantenere l'udito pre-operatorio in oltre il 90%
dei casi
|
|
|
| Tecnica
di Bondy modificata - fig. 1: è indicata nei
colesteatomi epitimpanici puri, situati lateralmente alla
catena ossiculare, con pars tensa della membrana timpanica
integra ed udito normale o quasi (catena ossiculare
intatta) |
|
| Tecnica
di Bondy modificata - fig. 2: dopo una mastoidectomia
eseguita con tecnica aperta, eliminando la parete
posteriore del condotto uditivo la fascia temporale viene
inserita al di sotto del corpo degli ossicini e protetta
dai residui timpanici |
|
Modalità
dell'intervento
Nei pazienti al di sopra dei 16 anni di età queste operazioni possono essere
effettuate in anestesia locale; l'anestesia generale è necessaria per i bambini o per i
pazienti particolarmente apprensivi.
Sono previsti 2-3 giorni di degenza ed il paziente potrà riprendere il lavoro dopo 7-10
giorni. Il recupero uditivo potrà essere notato dopo qualche settimana e sarà definitivo
solo a guarigione avvenuta.
Se si è deciso di stadiare l'intervento, il primo tempo chirurgico viene
effettuato per via retroauricolare (con un taglio eseguito subito dietro l'orecchio) ed il
paziente dovrà portare un bendaggio esterno per qualche giorno. Il secondo tempo,
funzionale, che si effettua generalmente dopo 6-12 mesi per via endoauricolare, senza
incisioni visibili e con anestesia locale, è generalmente molto più breve e consente una
rapida ripresa delle normali attività lavorative. |
