Indicazioni:
- Perforazioni della
membrana timpanica secondarie ad infezioni o traumi
Anestesia
- locale negli adulti
- generale fino a 16 anni
La maggior parte delle
infezioni dell'orecchio medio e delle sue strutture, guariscono completamente se
adeguatamente trattate. Nei casi di otite ricorrenti, la membrana timpanica può non
rimarginare completamente, residuando una perforazione permanente, asciutta o secernente
(se complicata da un fenomeno infiammatorio). Anche se la catena degli ossicini è intatta
una perforazione della membrana timpanica produce una sordità di trasmissione, di grado
variabile a seconda della sua dimensione e della localizzazione (una perforazione nei
quadranti anteriori causa una diminuzione di udito meno grave di una perforazione
posteriore). La miringoplastica ha un duplice scopo:
- bonificare l'orecchio
medio, impedendo una eventuale infezione dall'esterno
- consentire il recupero
della sordità di trasmissione
L'intervento di
miringoplastica non ha praticamente controindicazioni legate all'età del paziente, alla
sede o dimensione della perforazione ed in mani esperte le probabilità di successo
dell'operazione sono vicine al 90%.
L'intervento, negli adulti richiede un'anestesia locale, simile a quelle solitamente
praticate dal dentista, che si ottiene iniettando la soluzione anestetica nella zona
dietro l'orecchio e nel condotto uditivo.
Materiali
Per la riparazione o ricostruzione della membrana timpanica, la nostra preferenza
va a tessuti prelevati dal paziente: la fascia del muscolo temporale.
Questo sottile tessuto connettivo di rivestimento del muscolo temporale situato intorno
alla parte superiore dell'orecchio è prelevata attraverso la stessa incisione chirurgica
retroauricolare; in alternativa può essere usato il pericondrio del trago,
tessuto connettivo che avvolge la cartilagine tragale sostegno della piccola piega che
protegge anteriormente l'apertura del condotto uditivo esterno.
Tecnica
Se la perforazione è piccola ed è localizzata nella parte posteriore della
membrana timpanica, l'intervento può essere eseguito per via endoauricolare (attraverso
il condotto acustico esterno e senza incisioni visibili salvo quella in corrispondenza del
trago dove si può prelevare il tessuto per la ricostruzione). In tutti gli altri casi
preferiamo la via retroauricolare che ha il vantaggio di consentire la visualizzazione di
tutta la superficie timpanica, permette il prelievo della fascia temporale e consente
maggior spazio per le manovre chirurgiche. L'incisione viene praticata a livello del solco
retroauricolare dove lascerà una cicatrice praticamente invisibile.
Qualunque sia la via chirurgica, la perforazione deve essere rivitalizzata eliminando i
tessuti cicatriziali. La fascia temporale o il pericondrio del trago, prelevati all'inizio
dell'intervento e disidratati per renderli più facilmente modellabili, vengono inseriti
al di sotto dei residui timpanici e sostenuti da un particolare materiale
spugnoso
a base di
fibrina che si dissolverà nel giro di qualche settimana. I lembi cutanei eventualmente
costituiti sono riposizionati ed Il condotto uditivo tamponato con lo stesso materiale che
sarà lasciato in sede per 20-30 giorni. Nel caso di un'incisione retroauricolare viene
applicato un bendaggio compressivo che dovrà essere tenuto per 24-48 allo scopo di
evitare il formarsi di raccolte di sangue che potrebbero rallentare o interferire con una
corretta cicatrizazione dei tessuti. Se invece l'intervento viene effettuato per via
endomeatale sarà sufficiente una medicazione a piatto che potrà essere cambiata dal
paziente stesso ogni 24-48 ore.
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| Miringoplastica
Fig. 1: perforazione semplice. Si pratica un lembo cutaneo
posteriore e, sollevata la membrana timpanica, si inserisce
l'innesto di fascia temporale con tecnica inlay (dall'interno)
sostenuto da spugna di fibrina |
Miringoplastica
Fig. 2: perforazione semplice. Da una visuale differente si
nota che l'innesto riveste quasi totalmente dall'interno i
residui della membrana timpanica |
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| Miringoplastica
Fig. 3: perforazione estesa ad interessare la parte
anteriore della membrana timpanica il cui anulus è intatto. In
questi casi preferiamo la tecnica underlay (sotto l'anulus
timpanico) facendo scivolare l'innesto di fascia temporale tra
la mucosa e l'osso della tuba di Eustachio. |
Miringoplastica
Fig. 4: perforazione come alla figura 3, diversa
visualizzazione. La tecnica underlay evita l'arrotondamento
dell'angolo anteriore comune con le tecniche overlay (sopra l'anulus
timpanico) e nella nostra esperienza garantisce migliori
risultati uditivi |
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| Miringoplastica
Fig. 5: perforazione estesa ad interessare la parte
anteriore della membrana timpanica il cui anulus è assente. In
questi casi siamo costretti ad eseguire una tecnica overlay. |
Miringoplastica
Fig. 6: Come figura 5. L'assenza dell'anulus anteriore
obbliga a creare una sede ossea su cui si adagia l'innesto di
fascia temporale che viene così fissato solidamente per evitare
l'arrotondamento dell'angolo anteriore |
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| Miringoplastica
Fig. 7: perforazione estesa ad interessare la parte
anteriore della membrana timpanica il cui anulus è parzialmente
assente. In questi casi eseguiamo una tecnica "a
cravatta" |
Miringoplastica
Fig. 8: come figura 7. Dopo aver calibrato la parete
anteriore del condotto uditivo esterno, si scolla l'anulus per
un breve tratto e si fa scivolare parte dell'innesto attraverso
questa fessura per meglio sostenerlo nella sua parte anteriore |
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| Miringoplastica
Fig. 9: perforazione subtotale della MT. In questi
casi si adotta una tecnica che prevede l'associazione di
molti degli accorgimenti descritti in precedenza.
L'innesto di fascia temporale viene adagiato anche sulla
parete posteriore e superiore del condotto uditivo
esterno per garantirne una migliore vascolarizzazione e
cicatrizzazione |
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Decorso
postoperatorio
Sono previsti uno o due giorni di degenza ed il paziente potrà tornare al lavoro
entro 7-10 giorni dopo la rimozione di eventuali punti di sutura. Nel caso di lavori
d'ufficio il paziente potrà riprendere le sue attività lavorative anche prima, dato che
il decorso post-operatorio della miringoplastica non è di solito doloroso.
La guarigione completa ed il recupero dell'udito richiedono, nella maggior parte
dei casi, alcune settimane ed anzi nei primi periodi dopo l'intervento l'udito potrebbe
addirittura diminuire. Il paziente non dovrà lavare i capelli fino alla rimozione dei
punti (7-10 giorni) ed userà degli shampoo secchi, poi dovrà prestare attenzione ad
evitare l'ingresso di acqua nell'orecchio per qualche settimana. Gli operati potranno
viaggiare anche in aereo già 2-3 giorni dopo l'intervento e riprendere le normali
abitudini di vita compresi gli sport d'acqua nel giro di 3-4 mesi.
Complicazioni
Le complicazioni di un'intervento di miringoplastica sono molto rare ed includono quelle
comuni ad ogni tipo di intervento chirurgico. Una riperforazione immediata è possibile in
una percentuale molto bassa di pazienti mentre a distanza di tempo solo nuovi episodi
infettivi (otite acuta) possono provocare una nuova perforazione anche in sede diversa da
quella originaria. Il recupero uditivo può non avvenire od essere incompleto perchè
esiti cicatriziali interferiscono con il normale movimento degli ossicini o perché il
neotimpano ha spessore eccessivo. In tali casi il paziente potrebbe lamentare la presenza
di ronzii o acufeni spesso già presenti prima dell'operazione. Sono segnalati, ma
eccezionali nella nostra esperienza, casi di paralisi facciale e di vertigini
post-operatorie. La prima è spesso parziale e transitoria (a volte semplicemente
collegata agli effetti dell'anestesia locale), le seconde si accompagnano quasi sempre ad
un peggioramento dell'udito pre-operatorio, regrediscono il più delle volte
spontaneamente ma potrebbero richiedere una successiva operazione per una definitiva
risoluzione. Tra i rarissimi rischi di una miringoplastica deve essere segnalata anche la
possibilità di una sordità neurosensoriale irreversibile. L'otologo potrà fornire su
specifica richiesta del paziente dettagli più specifici sulle possibili complicazioni e
soprattutto dati precisi sulla propria personale esperienza chirurgica. |
