|
TRATTAMENTO CHIRURGICO
DELL'OTOSCLEROSI
STAPEDOTOMIA E STAPEDECTOMIA |
PAGINA
1
PREMESSE
CARATTERISTICHE
TRATTAMENTO DELL'OTOSCLEROSI
TERAPIA MEDICA
PAGINA
2
LA
STAPEDECTOMIA
LA
STAPEDOTOMIA
TECNICHE
PARTICOLARI
RISULTATI
RISCHI
E COMPLICAZIONI
AVVERTENZE
PER GLI OPERATI
|
| LA STAPEDECTOMIA |
| LA STAPEDECTOMIA |
Non vi sono fino ad oggi cure mediche che consentano un
miglioramento della sordità otosclerotica e quelle suggerite comunemente hanno efficacia
scarsa o nulla. Benchè un apparecchio acustico possa inizialmente risolvere con successo
la sordità, con il passare degli anni anche questo può divenire insufficiente. Per
questo motivo l'intervento chirurgico si è dimostrato il metodo più efficace di
trattamento dell'otosclerosi.
La chirurgia della sordità da otosclerosi è nata moltissimi anni or sono. Con il
miglioramento delle tecniche chirurgiche il trattamento di scelta è divenuta la
STAPEDECTOMIA, che fu eseguita per la prima volta da Shea nel 1956. Si tratta di un
intervento che comporta la rimozione dell'ossicino ammalato, la staffa, e la sua
sostituzione con una protesi artificiale (Fig. 4).
| Fig.4 -
STAPEDECTOMIA. f = nervo facciale, i = incudine, s = staffa (sovrastruttura e crura), o =
focolaio di otosclerosi, p = platina della staffa. La tecnica di stapedectomia con
stapedioplastica prevede la rimozione completa della staffa (2) in unico o più frammenti
e l'utilizzazione di un pistone o di altra protesi sostitutiva della staffa (3). La
finestra ovale, sede della staffa, viene solitamente protetta con un frammento di vena o
altro tessuto connettivo prelevato al paziente durante l'intervento. In alcuni casi può
essere utilizzata vena bovina conservata. La tecnica di stapedectomia è oggi sostituita
da metodiche meno traumatizzanti e viene usata solo in casi molto particolari. |
|
| LA STAPEDOTOMIA |
| LA STAPEDOTOMIA |
| Da alcuni anni, seguendo i più recenti sviluppi della tecnica
chirurgica dell'otosclerosi, effettuiamo la STAPEDOTOMIA (Fig. 5) in cui la staffa,
anziché rimossa, viene solo perforata. In anestesia locale la membrana timpanica viene
sollevata e spostata in avanti. Può essere necessario rimuovere una piccola quantità
d'osso del condotto uditivo esterno per visualizzare meglio la staffa. Si procede quindi
alla misurazione della distanza tra incudine e finestra ovale (2), per poter scegliere la
lunghezza della protesi più appropriata a ciascun caso. Con una microfresa o con altri
strumenti microchirurgici si tagliano o si fratturano le braccia (crura o branche) della
staffa (3). In questa tecnica anziché rimuovere completamente la staffa, si pratica un
foro che può avere un diametro di 0.5 o 0,6 mm nella sua base, la platina (4),
utilizzando un microtrapano o perforatori manuali di diverso diametro. Si disarticola poi
l'incudine dalla staffa (5) e se ne elimina la sovrastruttura, fratturando o fresando il
braccio anteriore (6). La protesi prescelta viene quindi posizionata (7). Nel caso in cui
si utilizzi una protesi di metallo e teflon, l'anello metallico deve essere assicurato
stringendolo attorno all'apofisi lunga dell'incudine (8). Questa manovra non è necessaria
per le protesi completamente in teflon il cui anello, dotato di memoria plastica, si
stringe spontaneamente intorno al braccio dell'incudine (9). Il tipo di protesi dipende
dalle abitudini del chirurgo o dalla scelta più appropriata per ciascun caso, ma non
influenza il risultato dell'intervento. 
| Fig. 5 -
STAPEDOTOMIA. f = nervo facciale, i = incudine, s = staffa (sovrastruttura e crura), o =
focolaio di otosclerosi, p = platina della staffa. Durante la stapedotomia , trovando
situazioni anatomiche favorevoli, il chirurgo non rispetterà esattamente le fasi
dell'intervento qui rappresentate e potrà, ad esempio, inserire il pistone prima di
rimuovere la sovrastruttura della staffa, rendendo così le manovre di posizionamento
ancora più sicure. |
Per
l'intervento di otosclerosi si utilizzano il microscopio operatorio ed una serie di
micro-strumenti. La tecnica operatoria deve essere perfetta e richiede una lunga e severa
preparazione. Il chirurgo che opera occasionalmente l'otosclerosi dovrebbe astenersi da
questo tipo di interventi.
L'intervento non è
doloroso e viene effettuato in anestesia locale associata a sedazione. Questo tipo di
anestesia, oltre al minor rischio, comporta il vantaggio di poter subito controllare il
recupero uditivo o gli eventuali problemi che dovessero insorgere durante l'operazione.
Nella maggior parte dei casi è possibile effettuare l'intervento attraverso il condotto
uditivo, quindi senza tagli visibili. Quando il condotto acustico esterno è molto stretto
può essere necessaria una piccola incisione esterna per poterlo ampliare. Con alcune
tecniche di stapedectomia si preleva dietro l'orecchio un frammento di tessuto che verrà
utilizzato nella preparazione della protesi. Dopo l'intervento, terminati gli effetti
dell'anestesia locale, può insorgere un lieve dolore all'orecchio operato che verrà
trattato con farmaci antalgici e che comunque scomparirà spontaneamente dopo qualche ora.
Saranno anche normali lievi vertigini e senso di instabilità che generalmente scompaiono
il giorno successivo all'intervento. |
| TECNICHE PARTICOLARI |
| TECNICHE PARTICOLARI |
In casi particolari il chirurgo
può decidere di rimuovere solo parzialmente la platina della staffa (generalmente il suo
terzo posteriore) ed effettuare una stapedectomia parziale (Fig. 6).
Le tecniche di stapedectomia possono differire per dettagli operatori e per il
diverso tipo di protesi utilizzato (pistone in teflon, pistone in metallo e teflon, ecc.),
a seconda che la staffa sia rimossa parzialmente o totalmente e a seconda che si decida di
proteggere la finestra ovale (sede della staffa) con frammenti di spongostan o Gelfoam,
con tessuto connettivo, vena o grasso. E' anche possibile costruire, durante l'operazione,
una protesi in metallo e tessuto connettivo adattandola di volta in volta alle esigenze
del caso. La scelta di tecniche differenti può dipendere dalle circostanze
dell'intervento e dalle abitudini del chirurgo ma gli effetti e i risultati sono
indipendenti dalle diverse metodiche.
| Fig. 6 - f =
nervo facciale, i = incudine, o = focolaio di otosclerosi, p = platina della staffa
perforata, il terzo posteriore viene rimosso. Tecniche diverse di stapedectomia parziale
(asportazione del 1/3 posteriore della platina). La finestra ovale può essere sigillata
con frammenti di spongostan o gelfoam o con piccoli pezzi di tessuto connettivo o grasso
prelevati dal lobo dell'orecchio o da una piccola incisione retroauricolare. Le protesi
più comunemente utilizzate nel nostro centro sono: il Pistone di Sanna, in teflon e
metallo, il pistone di Causse e quello di Cawthorne, interamente in teflon e differenti
solo per il diverso diametro, la protesi in metallo e tessuto connettivo costruita al
momento secondo la tecnica di Paparella, ed utilizzata solo nei casi di platinectomia
totale o per alcuni casi particolari di otosclerosi associata a malattia di Meniere. La
scala di misurazione è rappresentata in millimetri. |
|
| RISULTATI |
| RISULTATI |
| Il chirurgo esperto, selezionando accuratamente i pazienti, può
prevedere con un buon margine di sicurezza le probabilità di riuscita dell'operazione.
Nella nostra esperienza ormai ventennale queste si aggirano intorno al 95%. Ciò significa
che circa 95 pazienti su 100 hanno la possibilità di ottenere un miglioramento dell'udito
fino al livello al quale il loro orecchio interno è in grado di funzionare. Se il loro
orecchio interno funziona normalmente allora viene ristabilito permanentemente un udito
normale. Negli altri casi il recupero è solo parziale ma comunque soddisfacente. Nella
piccolissima percentuale di casi di recupero non soddisfacente (meno del 4%) sarà
comunque possibile effettuare un intervento di revisione con il quale si ottiene un'alta
percentuale di successo. Una ulteriore perdita di udito può verificarsi in meno del 2%
dei pazienti. Nell'1% tale perdita è molto grave e può causare sordità totale
nell'orecchio operato. |
| RISCHI E COMPLICAZIONI |
| RISCHI E COMPLICAZIONI |
| Le operazioni di stapedectomia e di stapedotomia sono effettuate in
anestesia locale utilizzando farmaci simili a quelli usati dal dentista per le anestesie
della bocca. Il rischio di intolleranza o allergie a questi farmaci è quindi molto basso;
il paziente dovrà comunque riferire allo specialista qualsiasi reazione anormale abbia
avuto in passato come conseguenza della somministrazione di farmaci o di anestetici. Oltre ai
rischi comuni a qualsiasi tipo di intervento, il rischio maggiore, approssimativamente
dell'1%, è quello di sviluppare nel periodo seguente l'operazione complicazioni
infiammatorie che possono provocare danni irreversibili all'organo dell'udito ed a volte
una sordità completa associata a vertigini. In questi casi le vertigini si risolveranno
spontaneamente nel giro di qualche settimana. Per tale ragione viene operato un solo
orecchio alla volta e si sceglie sempre per primo quello in cui l'udito è peggiore.
Può succedere che durante l'intervento sia necessario esercitare trazioni o addirittura
tagliare un piccolo nervo che attraversa l'orecchio medio, la corda del timpano, che può
ostruire la visuale del chirurgo. Se ciò avviene possono residuarne difetti parziali del
gusto che interessano i 2/3 anteriori della lingua dal lato operato. Tali disturbi sono
transitori e si verificano in circa il 10% dei pazienti. Quando sono permanenti (circa 1%
dei pazienti), vengono compensati nel tempo senza gravi disagi. Solo in rarissimi casi di
intervento bilaterale, con danno ad entrambi i nervi possono residuare deficit parziali
permanenti del gusto accompagnati da secchezza della bocca.
Un'altra complicazione, rarissima nella nostra esperienza, è una paralisi del nervo
facciale, transitoria e reversibile in poche ore o in alcuni giorni, per lo più dovuta
all'effetto dei farmaci utilizzati per l'anestesia locale.
Un
ronzio o un acufene (rumore nell'orecchio) è spesso presente nei pazienti con una perdita
uditiva, di conseguenza i pazienti affetti da otosclerosi molto spesso accusano questo
sintomo già prima dell'intervento. Dopo l'intervento generalmente il rumore diminuisce ma
in rari casi può peggiorare. Occasionalmente (meno del 3% dei casi) un paziente senza
ronzio o acufeni può accusarli dopo l'intervento.
L'intervento di stapedotomia produce risultati uditivi duraturi nel tempo. E' molto raro
osservare a distanza un peggioramento uditivo. Tale fenomeno può essere dovuto alla
malattia che in alcuni casi porta ad un abbassamento della via ossea (per diminuita
funzionalità dell'orecchio interno) oppure alla protesi che può spostarsi dalla
posizione corretta. In quest'ultimo caso è possibile comunque un intervento di revisione
con buonissime possibilità di successo.
In
alcuni casi particolari (interventi di revisione multipla o grave ipoacusia mista) i
rischi di sordità permanente possono essere più alti di quanto riportato in precedenza.
In questi casi sarà nostra cura discutere con il paziente i pro e contro dell'intervento,
definendo per ogni singolo caso le percentuali di probabilità di successo, i rischi e le
complicazioni. |
| AVVERTENZE IMPORTANTI |
| AVVERTENZE IMPORTANTI |
- E' importante ricordare
che l'intervento di stapedectomia o di stapedotomia serve per curare la sordità da
otosclerosi e NON viene effettuato per eliminare la malattia, per risolvere il problema
degli acufeni o dei rumori dell'orecchio. Questi diminuiranno molto spesso dopo
l'intervento ma potrebbero persistere invariati. Scompariranno completamente solo
raramente e in rari casi potrebbero anche peggiorare. Occasionalmente un paziente senza
ronzii o acufeni potrebbe accusarne dopo l'intervento.
- Non vi sono limiti di
età a questo tipo di intervento che può essere effettuato, se necessario, anche in
pazienti minori di 18 anni o in soggetti molto anziani sempre che le condizioni generali
del paziente non costituiscano una controindicazione.
- Dopo un intervento per
otosclerosi non potranno più essere praticate attività sportive che comportino brusche
variazioni di pressione atmosferica (immersioni subacquee, tuffi dal trampolino,
paracadutismo, volo su aerei non pressurizzati, volo libero, ecc.) che potrebbero
risultare pericolose per l'udito. In casi particolari potranno essere discusse con il
paziente tecniche particolari per consentire la pratica di attività subacquee o di volo
libero.
- L'esposizione a rumori
molto intensi dovrà essere evitata in quanto l'orecchio operato diviene più sensibile al
rumore ed ai danni che questo provoca sull'organo dell'udito. I pazienti che svolgono la
loro attività in ambienti rumorosi dovranno indossare protezioni acustiche efficaci.
- Nei primi sei mesi dopo
la stapedectomia, in caso di raffreddori o di stati infiammatori anche lievi dell'orecchio
o delle vie respiratorie, sarà bene consultare immediatamente il proprio medico curante o
lo specialista.
- Dopo l'intervento è
importante sottoporsi a periodici controlli dell'udito. Ciò è essenziale per aiutare lo
specialista a valutare accuratamente i risultati dell'operazione e a consigliare il
momento in cui l'altro orecchio, se ammalato, trarrà beneficio dall'intervento.
|
VAI
A PAGINA 1 - L'OTOSCLEROSI |
|
|
