CHIRURGIA DELL' OTITE - PAGINA 4


PAGINA 1

ORECCHIO NORMALE
OTITE SENZA PERFORAZIONE O CON EFFUSIONI
COLESTEATOMA
COLESTATOMA CONGENITO
COLESTEATOMA ACQUISITO
COLESTEATOMA RICORRENTE
COLESTEATOMA DELLA ROCCA PETROSA
COLESTEATOMA DELL'APICE DELLA ROCCA O EPIDERMOIDE

PAGINA 2
TUBI DI VENTILAZIONE TRANSTIMPANICI - TVTT

PAGINA 3
MIRINGOPLASTICA

PAGINA 4
GENERALITA' - TECNICHE DI TIMPANOPLASTICA
TIMPANOPLASTICA APERTA
TIMPANOPLASTICA CHIUSA
BONDY MODIFICATA

PAGINA 5
RICOSTRUZIONE DELLA MEMBRANA TIMPANICA
OSSICULOPLASTICA
CONCOMEATOPLASTICA

PAGINA 6
RADICALE TIMPANOPETROMASTOIDEA

 

TIMPANOPLASTICA

TIMPANOPLASTICA

E' così chiamata ogni operazione che si esegue sulla "cassa del timpano" o cavità timpanica cioè sugli spazi aerei e sulle strutture ossee dell'orecchio medio e della mastoide sia per trattare la malattia che per ricostruirne la funzionalità. Ciò è stato possibile solo dopo l'introduzione del microscopio operatorio che risale a molti decenni or sono. Gli otologi hanno così potuto affinare le tecniche operatorie che in precedenza avevano solo lo scopo di trattare l'infezione, evitare il rischio di complicazioni esteriorizzando la cavità chirurgica ma non si proponevano il recupero della funzione uditiva. La timpanoplastica è l'intervento indicato quando l'infezione cronica dell'orecchio medio o il colesteatoma oltre a perforare la membrana timpanica, hanno danneggiato la mucosa e distrutto parzialmente o completamente gli ossicini.

Le principali tecniche di timpanoplastica includono la:

  • Timpanoplastiche senza mastoidectomia
  • Timpanoplastica con tecnica chiusa
  • Timpanoplastica con tecnica aperta
  • Tecnica di Bondy modificata

Indicazioni:

  • Otite cronica senza colesteatoma con danni alla catena ossiculare
  • Colesteatoma
  • Tumori glomici timpanici e timpanogiugulari confinati all'orecchio medio

Anestesia:

  • locale negli adulti
  • generale fino a 16 anni o in pazienti particolarmente ansiosi ed impressionabili

Tecnica
Le tecniche di timpanoplastica (con o senza mastoidectomia. con tecnica aperta o chiusa, in tempo unico o a stadi) sono fin dalla loro introduzione oggetto di discussione tra gli otologi e la loro scelta dipende dalla scuola chirurgica, dall'attitudine personale, dalle ricerche ed esperienze individuali. A nostro parere non esiste una singola tecnica o o tipo di operazione prevalente sugli altri e questa opinione deriva dalla nostra esperienza, basata su migliaia di casi, sul confronto e sulla discussione dei risultati ottenuti. Questi concetti ci sono stati riconosciuti dalla maggior parte degli otologi che hanno partecipato all''ultima Conferenza Internazionale sul Colesteatoma ("Fifth Inernational Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery", September 2-6 1996, Alghero, Sardinia, Italy). Il trattamento chirurgico deve essere individualizzato ed adattato ad ogni paziente ed alla sua patologia. Solo una scelta accurata dell'operazione più adatta in ogni singolo caso consente di ottenere una diminuzione percentuale delle recidive, l'eliminazione radicale della patologia, la riduzione del numero di interventi necessari e delle complicazioni con evidenti vantaggi per il paziente.

  • Timpanoplastica senza mastoidectomia
    Nell'otite cronica senza colesteatoma non è di solito necessario eseguire una mastoidectomia cioè una pulizia chirurgica dell'osso posto dietro l'orecchio
  • Timpanoplastica con mastoidectomia
    In alcuni casi l'infezione, soprattutto se di vecchia data, può invadere ed interessare l'osso mastoideo producendo fenomeni distruttivi di osteite (infezione dell'osso) e originando tessuto di granulazione irreversibile. Le stesse considerazioni sono valide per il colesteatoma che, nella sua rapida crescita, ha carattere altamente distruttivo e mette a rischio di danni permanenti l'organo dell'equilibrio e dell'udito, il nervo facciale e il seno sigmoide (la grande vena che drena il sangue dall'interno del cranio). In tali casi è indicato associare la timpanoplastica alla mastoidectomia.
  • Timpanoplastica in tempo unico
    E' l'intervento con cui, con un'unica operazione si elimina l'infezione, si ripara la perforazione della membrana timpanica e si ricostruisce la catena ossiculare con l'obiettivo di migliorare così l'udito.
  • Timpanoplastica a stadi
    Nell'otite non colesteatomatosa si rende necessaria la stadiazione quando non è possibile ripristinare il meccanismo uditivo e la membrana durante lo stesso intervento. E' quindi indispensabile un primo intervento per eliminare la malattia e procedere alla ricostruzione del timpano. Di solito viene inserito nell'orecchio medio un foglio di un particolare materiale siliconico che serve a facilitare la cicatrizazione della mucosa evitando la formazione di aderenze cicatriziali. A guarigione avvenuta, generalmente dopo 8-12 mesi, viene eseguito il secondo tempo funzionale per la ricostruzione della catena ossiculare ed il ripristino della funzione uditiva.
    Nei casi di colesteatoma è sempre indicata una timpanoplastica a stadi:
    - per la ricostruzione della catena ossiculare (ossiculoplastica)
    - se la mucosa dell'orecchio medio è patologica
    - se la staffa è coinvolta dal colesteatoma
    - per escludere il colesteatoma residuo
    - per controllare il colesteatoma ricorrente

    - nel colesteatoma operato con tecnica chiusa
  • Timpanoplastica chiusa
    Nella tecnica chiusa la parete ossea del condotto uditivo viene conservata o, se danneggiata, ricostruita con cartilagine e patè d'osso. Con la tecnica chiusa si cerca di ripristinare una situazione uguale all'anatomia normale dell'orecchio. La mastoidectomia consiste nell'apertura microchirurgica di tutte le cellule ossee della mastoide (l'osso situato dietro l'orecchio) per liberarle del tessuto patologico o dell'infezione. Ne risulta un'ampia e regolare cavità che non procura alcun disturbo al paziente ed è collegata all'orecchio medio attraverso le normali vie di comunicazione (aditus ad antrum). In tal modo è più difficile che la cavità mastoidea possa ammalarsi nuovamente in forma cronica.
Timpanoplastica Chiusa (ICW) - fig. 1: colesteatoma dell'orecchio medio e della mastoide con erosione della catena ossiculare e della parete posteriore del condotto uditivo esterno
Timpanoplastica Chiusa - fig. 2: la mastoidectomia viene eseguita per via reteoauricolare. Si conserva la parete posteriore del condotto uiditivo esterno e si crea un'ampia cavità collegata all'orecchio medio
Timpanoplastica Chiusa - fig. 3: al termine della mastoidectomia e dopo l'asportazione del colesteatoma, si ricostruiscono la parete posteriore del condotto uditivo esterno e la membrana timpanica. I residui degli ossicini erosi dal colesteatoma vengono asportati e di solito si inserisce nell'orecchio medio un foglio di silastic per favorire una corretta cicatrizzazione
Timpanoplastica Chiusa - fig. 4:  6-12 mesi dopo il primo intervento, in anestesia locale e per via del condotto, senza incisioni esterne, si esegue il II tempo funzionale della timpanoplastica chiusa: l'ossiculoplastica. Durante questo intervento si cerca di ricostruire la continuità tra membrana timpanica e gli ossicini e quindi di ripristinare la funzione uditiva
  • Timpanoplastica aperta
    In casi particolari è invece indicata una timpanoplastica associata a mastoidectomia eseguita con tecnica aperta in cui la parete del condotto uditivo viene asportata e la cavità mastoidea messa in comunicazione con l'esterno attraverso l'apertura del meato acustico opportunamente allargato con una particolare tecnica di rimodellamento, la concomeatoplastica.

Timpanoplastica Aperta - fig. 1: un colesteatoma molto esteso con importante erosione della parete del condotto uditivo esterno, richiede una tecnica aperta che garantisce una minor percentuale di colesteatoma ricorrente
Timpanoplastica Aperta - fig. 2: la mastoidectomia, eseguita per via retroauricolare,include l'asportazione della parete posteriore del condotto uditivo esterno e la creazione di un'unica ampia cavità chirurgica

Timpanoplastica Aperta - fig. 3: una cavità grande richiede una buona ventilazione e quindi una apertura all'esterno più ampia di quella garantita dal meato acustico esterno naturale. A tal fine è necessario eseguire una concomeatoplastica (eliminando  i tessuti evidenziati nel rettangolo colorato)
Timpanoplastica Aperta - fig. 4: il risultato finale è quello di una cavità ampia con una buona apertura all'esterno. La ricostruzione della membrana timpanica e l'inserimento di un foglio di silastic nell'orecchio medio concludono l'intervento. L'eventuale tempo funzionale (ossiculoplastica) sarà eseguita in a. locale 6-12 mesi dopo il primo intervento

La scelta di una timpanoplastica aperta o chiusa verrà sempre discussa con il paziente e decisa valutando una serie di fattori che includono l'età e le condizioni generali di salute del paziente, la presenza di malattia e la capacità uditiva dell'orecchio del lato opposto, l'udito preoperatorio dell'orecchio da operare e le possibilità di recuperarlo, la conformazione anatomica della mastoide, gli eventuali interventi otologici precedentemente subiti dal paziente, le sue esigenze di vita e i suoi interessi sportivi, la presenza di fattori predisponenti che potrebbero influenzare il risultato chirurgico.

Tecnica di Bondy Modificata
E' un particolare tipo di timpanoplastica con tecnica aperta indicata in alcuni casi di colesteatoma in particolare nei colesteatomi epitimpanici con pars tensa della membrana timpanica intatta e buon udito preoperatorio. La tecnica originale di Bondy (1910) è stata modificata e migliorata per consentire, in un unico intervento, di trattare il colesteatoma, conservare l'integrità della catena ossiculare e mantenere l'udito pre-operatorio in oltre il 90% dei casi

Tecnica di Bondy modificata - fig. 1: è indicata nei colesteatomi epitimpanici puri, situati lateralmente alla catena ossiculare, con pars tensa della membrana timpanica integra ed udito normale o quasi (catena ossiculare intatta)
Tecnica di Bondy modificata - fig. 2: dopo una mastoidectomia eseguita con tecnica aperta, eliminando la parete posteriore del condotto uditivo la fascia temporale viene inserita al di sotto del corpo degli ossicini e protetta dai residui timpanici

 

Modalità dell'intervento
Nei pazienti al di sopra dei 16 anni di età queste operazioni possono essere effettuate in anestesia locale; l'anestesia generale è necessaria per i bambini o per i pazienti particolarmente apprensivi.
Sono previsti 2-3 giorni di degenza ed il paziente potrà riprendere il lavoro dopo 7-10 giorni. Il recupero uditivo potrà essere notato dopo qualche settimana e sarà definitivo solo a guarigione avvenuta.

Se si è deciso di stadiare l'intervento, il primo tempo chirurgico viene effettuato per via retroauricolare (con un taglio eseguito subito dietro l'orecchio) ed il paziente dovrà portare un bendaggio esterno per qualche giorno. Il secondo tempo, funzionale, che si effettua generalmente dopo 6-12 mesi per via endoauricolare, senza incisioni visibili e con anestesia locale, è generalmente molto più breve e consente una rapida ripresa delle normali attività lavorative.

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