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PARALISI
TRAUMATICHE |
| PARALISI TRAUMATICHE |
| Per quanto riguarda le paralisi traumatiche,
queste possono essere determinate da lesioni a livello dell'emifaccia, oppure da fratture
dell'osso temporale, con danneggiamento del nervo durante il decorso all'interno del suo
canale osseo. Le lesioni del tratto extracranico, avvolto da tessuti molli, derivano
sempre da un'interruzione del nervo o di alcune delle sue branche, necessitando quindi di
una ricostruzione chirurgica. Quest'ultima risulta tanto più complessa quanto ad essere
interessate siano le branche periferiche del nervo. Al contrario nella porzione
intratemporale il facciale, essendo contenuto all'interno di un canale osseo, è
suscettibile non solo di interruzioni, ma anche a lesioni compressive da edema, frammenti
ossei od ematomi. In base alla localizzazione della lesione evidenziata dagli accertamenti
radiologici può risultare necessario un intervento per ricostruire il nervo stesso. Nelle fratture
longitudinali, con decorso parallelo all'asse maggiore della rocca petrosa (Figura), la
rima di frattura interessa direttamente il decorso del nervo facciale in una percentuale
molto minore rispetto alle fratture trasversali, con decorso perpendicolare all'asse
maggiore della rocca petrosa (Figura).
Le fratture miste non
seguono regole precise e quindi vanno analizzate singolarmente. Non raramente la rima di
frattura può coinvolgere il nervo facciale in più punti del suo decorso. Quando la rima
di frattura attraversa il decorso del nervo si rende necessaria un'esplorazione
chirurgica, in quanto nella maggioranza dei casi il nervo è interrotto. In caso contrario
la paralisi va trattata preferenzialmente con terapia medica. L'eventuale approccio
chirurgico da adottare è in funzione della sede della lesione e della funzione uditiva
residua al trauma. In ogni caso l'interruzione anatomica del nervo va ricostruita
chirurgicamente.
Alcuni tipi di tumori possono interessare il nervo in ogni tratto del suo decorso, e
determinarne una lesione. Questi tumori possono originare dal facciale stesso (intinseci),
oppure interessarlo nel corso della loro crescita (estrinseci). Tra le lesioni intrinseche
i 2 tipi più frequenti sono il neurinoma (Figura) e l'emangioma (Figura) del nervo
facciale.
Si tratta di
lesioni che possono interessare il nervo in ogni sua porzione con una predilezione per la
regione del ganglio genicolato. Generalmente i sintomi sono rappresentati da un deficit
del nervo a lenta insorgenza, associato o meno ad un'ipoacusia. La distinzione
preoperatoria tra i 2 tipi di tumore è spesso difficile ma, essendo il trattamento
analogo, di nessuna importanza clinica. Il tipo di intervento è dettato dalla
localizzazione del tumore e dalla funzionalità uditiva preoperatoria. Quasi
inevitabilmente è necessario interrompere il nervo e ricostruirlo con un innesto
prelevato da altra sede.
Per quanto riguarda i tumori che possono interessare il nervo nel corso del loro sviluppo
possiamo ricordare i meningiomi (collegamento), i tumori glomici (collegamento), i
colesteatomi della rocca (collegamento), che istologicamente non sono dei veri tumori ma
si comportano come tali, ed alcuni tumori dell'orecchio e della ghiandola parotide. Il
trattamento chirurgico anche in questo caso è dettato principalmente dalla sede del
tumore, così come dai deficit preoperatorimente esistenti.
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| DIAGNOSI DELLA PARALISI FACCIALE |
DIAGNOSI DELLA PARALISI
FACCIALE |
In presenza di una paralisi del facciale è fondamentale consultare
subito un otorinolaringoiatra che si interessi in maniera specifica della patologia
dell'orecchio e della base del cranio. Eventuali terapie, sia mediche che chirurgiche,
hanno infatti un risultato tanto migliore quanto prima vengano instaurate. Una volta
valutata l'obiettività otoscopica, parotidea, e degli altri nervi cranici è quindi
necessario effettuare alcune indagini strumentali (esame audiometrico ed impedenzometrico)
e radiologiche (TC e Risonanza Magnetica) a seconda delle indicazione del singolo caso. La
valutazione radiologica è particolarmente importante in quanto permette di confermare od
escludere la presenza di lesioni quali tumori o fratture, ed al tempo stesso di
localizzare esattamente l'eventuale lesione. A parte casi particolari la TC e la Risonanza
Magnetica sono spesso complementari, essendo la prima più specifica per lo studio
dell'osso, e quindi del tratto intratemporale del facciale, e la seconda per quello dei
tessuti molli.
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| TRATTAMENTO CHIRURGICO |
TRATTAMENTO CHIRURGICO |
| Dal punto di vista chirurgico una lesione del nervo facciale può
essere trattata secondo varie metodiche, da adottare in base alla lesione stessa.
Naturalmente la continuità anatomica del nervo va conservata ogni qual volta sia
possibile. In presenza di un'interruzione del tronco nervoso è necessaria una sua
ricostruzione. Questa può essere effettuata mediante riapprossimazione diretta dei 2
monconi quando non sia presente una perdita di sostanza. In caso contrario la
ricostruzione nervosa sarebbe in tensione, con scarsi risultati funzionali. Se la perdita
di sostanza non è di grandi dimensioni questo problema può essere superato con una
dislocazione del nervo dal suo letto anatomico naturale, in modo da accorciarne il
decorso. In presenza di ampie perdite di sostanza la soluzione preferibile è quella di un
innesto nervoso. I 2 nervi donatori generalmente utilizzati sono il nervo surale ed il
nervo grande auricolare. Si tratta di 2
nervi sensitivi situati rispettivamente all'altezza della caviglia e del collo, senza
alcuna importanza funzionale. Per l'effettuazione di un innesto è sempre meglio sezionare
i monconi nervosi in maniera obliqua, così da aumentare la superficie di contatto. In
presenza di un letto osseo la riapprossimazione può essere stabilizzata con colle
biologiche, altrimenti è necessario effettuare della microsuture. Va sottolineato che in
caso di interruzione anatomica del nervo la porzione distale va comunque incontro ad una
degenerazione e tutti i tipi di ricostruzione hanno come unico scopo quello di fornire una
guida alla rigenerazione della porzione prossimale.
Quando tali accorgimenti non danno alcun risultato oppure non possono venire
effettuati per motivi tecnici, un'ulteriore soluzione è quella di agganciare la parte
terminale del facciale a quella prossimale del nervo ipoglosso (deputato ai movimenti di
metà lingua).  La rigenerazione del nervo ipoglosso in questo
caso andrebbe ad innervare i muscoli della metà faccia. L'intervento è eseguibile con
più varianti tecniche ed ha come svantaggio quello di comportare spesso un deficit di
motilità di metà lingua.
Va sottolineato che il miglior risultato ottenibile con qualsiasi tipo di
ricostruzione del nervo non supera mai il 50% della sua funzionalità iniziale. Questo è
però sufficiente per ottenere un ripristino del tono muscolare di metà faccia,
evitandone così la flaccidità, per permettere la chiusura dell'occhio, e evitare quindi
tutte le problematiche relative alla protezione dell'occhio stesso.
L'ultima possibilità per rianimare un'emifaccia paralizzata è offerta da alcuni
interventi di chirurgia plastica, che però hanno come fine quello di restituire una
simmetricità "statica" al volto, con risultati molto limitati per quanto
riguarda il recupero della motilità.
Trattamenti
complementari
In presenza di una paralisi del facciale è necessario proteggere l'occhio per tutto il
tempo in cui non riesce a chiudersi, soprattutto se questo è associato ad un'assenza di
lacrimazione. Questo è ottenibile attraverso speciali occhialini o con l'applicazioni di
pesi adesivi a livello della palpebra quando si prevede un recupero funzionale in breve
tempo. Se tale recupero non è previsto o se viene ritenuto protratto nel tempo è
preferibile proteggere l'occhio con altre metodiche quale l'applicazione di un peso d'oro
sotto la pelle della palpebra o la sutura parziale delle palpebre (tarsorrafia laterale).
La valutazione su tipo ed i tempi di recupero dipende dal giudizio del medico sull'entità
del danno nervoso e dalla patologia scatenante. Ad esempio una paralisi immediata
successivamente alla rimozione di tumori della base del cranio non recupera quasi mai in
maniera completa ed anche il recupero parziale è protratto per 6-12 mesi. Successivamente
ad una paralisi completa sono inoltre frequenti degli esiti quali spasmi della metà
faccia, una diminuzione della selettività dei movimenti (movimenti di massa, ad esempio
nell'atto di masticare si chiude anche l'occhio) o la lacrimazione dell'occhio durante la
masticazione (lacrime di coccodrillo). Tutti questi fenomeni sono da attribuire a anomalie
nel corso della reinnervazione.
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| SPASMO DELL'EMIFACCIA |
SPASMO DELL'EMIFACCIA |
Un altro segno di disfunzione del nervo facciale, di più raro riscontro, è
rappresentato dallo spasmo dell'emifaccia, cioè da contrazioni involontarie di una metà
del volto. Tale sintomatologia è stata correlata ad un contatto anomalo, definito
"conflitto neuro-vascolare", tra il nervo facciale a livello della sua origine
dal tronco dell'encefalo ed un vaso. In casi rari questo contatto può essere provocato da
una massa tumorale. Dal punto di vista diagnostico il conflitto è evidenziabile con
alcune sequenze della Risonanza Magnetica. Una volta diagnosticato la terapia d'elezione
è rappresentata dall'intervento di decompressione neuro-vascolare, che consiste nel
posizionamento di un materiale che separi il facciale dal vaso  (Figura).
Naturalmente essendo un intervento intracranico con conseguenti rischi, va riservato ai
casi in cui la sintomatologia risulti particolarmente invalidante. Per pazienti che per
motivi di carattere generale oppure per l'età avanzata non possono essere sottoposti ad
intervento chirurgico l'alternativa terapeutica consiste nell'iniezione di tossina
botulinica a livello dei muscoli dell'emifaccia. Questa sostanza non è altro che un
veleno che crea un deficit temporaneo più o meno importante della funzione muscolare,
riducendo di conseguenza in maniera sostanziale anche lo spasmo. Naturalmente l'iniezione
di tossina botulinica, avendo un'efficacia temporanea, deve essere ripetuta ogni 6 mesi
circa.
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| BIBLIOGRAFIA |
BIBLIOGRAFIA |
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